编者按 新加坡中央医院丙肝事件令人震惊，医疗条件如此完善的地方竟也有存在严重感染暴发的安全隐患。当人们都津津乐道于住院患者的医院感染防控措施的落实时，鉴于门诊出现的多起医院感染暴发事件，美国CDC早已将目光停留在防控措施薄弱的门诊，大家来看看门诊医院感染防控建议吧。 美国CDC关于预防门诊病人医院感染建议的综述 作者：SIFIC循证 目标 为读者提供美国疾病预防控制中心（CDC）关于预防门诊患者医院感染的指南。 目的 1. 确立门诊与住院不同的因素。 2. 解释门诊怎么会与住院有相同点。 3. 探讨提高医疗保健服务质量的对策。 4. 分析发生的多次门诊相关医院感染暴发的主要原因。 5. 描述门诊相关的独有感染防控遇到的挑战。 6. 确定标准预防措施的最基本要素。 摘要 CDC认为，大多数的医院感染都是通过医务人员和患者的手污染、环境和来自患者自身皮肤的污染。为了控制感染传播的常见来源，临床一线医务人员必须执行基本的感控措施，包括手卫生、环境清洁和消毒、安全注射操作、并指定经过培训的专业人员负责感染预防与控制项目。整合CDC的建议是需要采取一系列的干预措施并成为感控综合干预方法的一部分。有效门诊感染预防措施对降低感染传播风险、保障患者医疗安全、改善患者预后、降低医疗相关费用等是至关重要的。 鉴于近来出现由乙肝、丙肝病毒和其他病原体（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）引起的门诊医院感染暴发事件，门诊患者的感染预防重新成为CDC关注的一个焦点。CDC认为，导致医院感染的病原菌通常来源于医务人员和患者的手、环境和患者自身的皮肤的污染。无论患者在什么地方接受护理，都必须优先做好基础的感染预防控制措施。 门诊手术量 门诊手术量增加的原因有很多，最主要的原因是手术医师和患者的时间很容易协调。然而，随着门诊手术量的增加，门诊患者接受护理频率急剧增加，因此医院感染传播的风险也随之增加。门诊机构和住院不同有几个原因，门诊机构（即非卧床护理）被定义为那些收治通常不需要过夜的患者的机构。很多地方都可提供非卧床护理，包括：医院门诊、影像中心、医疗疗养院、非医院临床实践基地、门诊手术中心、诊断中心、护士诊所、急救中心、独立的社区卫生机构和患者家里。按照所提供的专业医疗服务不同，每个门诊机构对于其服务的患者和医务人员而言，都有属于自己的潜在感染风险。美国的医疗机构目前还不需要独立的认证，然而，CMS（医疗保健和医疗服务中心），作为人类卫生服务的一部分，只检查对医疗保险受益人提供了诊疗服务的医疗机构。门诊机构患者群体提供的服务增长越来越快，在某些情况下，这些机构直接属于大型医疗保健综合服务网络或与大型医疗保健综合服务网络是合作伙伴关系。 根据Barie的研究，近四分之三的手术都是在门诊完成（即在一个传统医院外），此外，有特殊合并症的患者常规接受门诊医疗服务，在接受门诊医疗服务期间他们发生医疗保健相关感染的风险较高，无论术前术中还是术后都必须进行相应的管理以降低感染风险。由于患者在门诊滞留时间短，围手术期护理能让患者及家属了解手术切口感染的预防控制措施，这对降低手术切口感染风险是非常重要的。 感染的预防和控制 传统的住院机构（如医院）比门诊机构有更多资源，这些资源致力于全面、正式的感染预防控制方案（IPC），这些资源包括指定特定的部门负责IPC方案。在大型医院，这种部门可能包括多个感控专家、统计学家和其他相关人员。此外，IPC团队应该包含临床和非临人员以及从事环境清洁消毒人员，因为他们在维持清洁卫生的医疗环境中起了不可或缺的作用。在门诊实施一个全面的IPC方案是非常困难的，但是，在住院环境中遵循的循证医学指南同样应该被运用于门诊环境。医疗保健相关感染是没有界限的，因此，无论住院还是门诊的手术患者都应该得到相同证据基础的感染预防控制措施的保护。 患者周转量和疗效对手术全面成功和门诊手术中心的利益极为重要。CMS（医疗保健和医疗服务中心）作为医疗改革举措的一部分，对许多医疗机构出现可预防的问题进行处罚，包括特定的医院感染，如特定的手术切口感染。CMS的赔付执行系统与美国改善医疗保健研究所的卫生保健服务模式的“三重目标”理念几近相同，这“三重目标”理念关注改善医疗保健的三项基本原则： 1.改善患者体验 2.降低医疗保健费用 3.提高医疗服务质量和服务人群的健康质量 为进一步补充“三重目标”，医学研究所制定了“改良版六个目标”向实际提供给病人的众所周知的良好医疗保健服务看齐。这六个目标是指：健康服务必须是安全的、有效的、以病人为中心的、及时、高效、公平的，每一项都直接与围手术期IPC一致。 当患者在手术场所接受医疗服务时并不希望同时获得医院感染。即使不是全部，大多数医院感染通过遵循循证医学感染预防和控制建议是可以预防的，这些预防措施有助于提供更安全的医疗保健。 CDC关于门诊设置的最新指南和更新 CDC调查了近5年发生的多起门诊患者医院感染暴发事件，大多数导致暴发的原因是： *针头和注射器的重复使用； *清洁和灭菌环节存在问题； *侵入性内窥镜处理不当 CDC的医疗保健相关感染控制委员会发表了一系列指南和循证建议以指导医疗保健中的IPC实践操作，在此之前，CDC的指南是针对住院医疗环境,而并没有特别针对门诊设置的建议。意识到门诊治疗和操作的不断增加，CDC制作了门诊感染预防指南，于2014年九月更新,可以在网站上访问。该指南的目标是对门诊独特的操作环境，首次有针对性地来解决与门诊相关的独特的IPC挑战。该指南提出以下建议： *确保IPC专用措施 *对提供卫生保健服务的人员进行持续的教育和培训， *坚持保障公众对医院感染报告的需要和密切监测和监管感 *坚持在对患者诊疗时采取标准预防措施 此外，CDC的该指南为手卫生、环境清洁及消毒，正确使用个人防护用品、安全注射、医疗设备的再处理、呼吸道卫生、咳嗽礼仪等提供了具体的建议。 CDC针对门诊感染预防推荐的核心建议包括： -管理，培训和教育； -监测和公开报告； -标准预防； -安全注射； -环境清洁和消毒。 IPC的这5个方面作为安全措施的一部分，客观减少医院感染传播的风险。除了合理提供需要的资源外，临床一线医务人员的IPC措施是否有效取决于持续教育和培训的可获得性、医疗机构负责人和IPC项目的高级管理人员。 管理、培训和教育 IPC项目应该得到高级领导团队的支持，他们有给成员提供适当需要的资源的权、资源和设备来合理减少患者和临床一线医务人员暴露于医院感染的风险力。因为缺乏足够的资金支持IPC项目，也因为需要努力维持低成本和高效率的手术量，日间手术护理很难按照IPC执行。这些努力包括：必要的时间。领导小组应该确保形成书面的标准操作规程及在医疗队进行恰当的入职培训及年度培训。在最近的传染病事件（如埃博拉暴发），医疗队成员应该确保拥有足够的个人防护用品，并就如何正确使用防护用品接受持续的培训。培训的重点应关注IPC，但也包括患者安全和质量持续改进。这将提高干预措施的可持续性，最后负责监督IPC项目的医疗保健专业技术人员应该在IPC项目开始时接受培训，也要接受正规的继续教育培训。 监督和公开报告 门诊公开报告的要求必须符合当地行政部门的认可和公共报告的要求，包括：某些传染病和事件的报告。不管手工或电子方式开展持续监测，都应和CDC一致，正规疫情监测和调查系统应是该机构政策和流程标准的一部分。由于患者的流动性大、随访的灵活性高，如术后伤口检查可以在其他地方进行（如外科医生办公室），因此在门诊开展监测是非常具有挑战性的。 标准预防 标准预防可保护患者和医务人员，是预防疾病获得和传播的基石，而其中最基础的是手卫生；手卫生也应该包括患者，应遵循WHO或CDC提供的医务人员手卫生规范。两者均建议医务人员使用含酒精的速干手消毒剂，WHO和CDC关注的焦点是减少手术切口感染的措施，包括执行手卫生： *接触患者前，即使有戴手套； *接触患者或患者周围环境后，在离开患者护理区域前； *接触患者血液、体液、排泄物或伤口敷料后； *执行无菌操作前； *脱去手套后； *医务人员手从污染部位移到相对清洁部位时。 除了手卫生，严格按要求正确使用个人防护用品（如隔离衣、手套、口罩、护目镜），这需要持续培训，在某些情况下甚至需要对防护用品的使用进行考核。个人防护用品应按机构内的相关规定执行，并符合CDC对隔离措施的建议。 安全注射 医务人员必须严格采取安全注射措施，防止误用一次性医疗用品（例如一次性使用的针头和注射器）。职业安全与健康管理局发布血源性病原菌检测的标准后，血源性职业暴露如乙肝和HIV风险大幅下降。然而，在过去5年中，暴发调查警示很多标注为单个患者使用的针头和注射器被重复使用。2014年出版的CDC的调查结果显示药物注射操作不安全，包括： *使用有或没有注射器的头皮针给多个患者抽药； *重复用带或不带头皮针的注射器插入药瓶或装溶液的容器给同一个患者抽不同的药物，然后用同一个药瓶或装溶液的容器给另一个患者抽药； *靠近污染区域的物品和设备给患者配药 环境清洁和消毒 根据CDC指南，一个解决医疗环境的正式计划包括政策、关注制订清洁和消毒方法的规程。低度危险性物品（即只接触完整皮肤而不接触黏膜或无菌体腔的物品）需采用美国环境保护局（EPA）注册的医院级低水平消毒剂。消毒剂应该有临床效力，包括对革兰氏阳性和革兰氏阴性菌，包膜和无包膜病毒，致病性真菌，分支杆菌和血源性病原体等。另外，消毒剂的接触时间（即该消毒剂的EPA标签上罗列的所有病原微生物失效需要的总的接触时间）应该合理，便于提高手术室周转率和护理患者的效率。使用者应该按照供应商的说明（即接触时间、稀释、应用技术，使用安全，处置，剂量）确保遵守EPA的联邦杀虫剂、杀真菌剂、灭鼠剂法。医务人员应该特别关注那些高频接触的物品的清洁和消毒，像在不同房间共同使用的物品（如血糖仪、血压计、脉搏血氧仪）。需要注意的是应该用对待住院机构同样严格的消毒灭菌标准对待门诊机构，这是非常重要的。此外，CDC指南建议开展一个正式的环境监测计划以评估环境清洁和消毒的效果。 CDC建议的集束化方法 因为医院感染的预防不是通过单一的措施就可以实现的，所以CDC指南中提出应采取集束化干预措施。例如，预防血流感染远不止让医务人员执行手卫生来降低导管相关血流感染。很多IPC共有的集束化干预措施如手卫生，在预防所有医院感染中都适用。在门诊采取循证干预最大的挑战普遍是缺乏专用资源来支持全面的感染防控方案的实施. 结论 感染预防与控制仍然是监督机构和认证机构关注的焦点，也是病人本身的需求。成功的IPC项目对实现“三重目标”和“六个目标”很重要，它们都是从医疗保健的各个方面努力改善和维持患者安全。感染的预防和控制确实是多学科的共同努力，上至行政管理者，下至医患，关键利益相关者都必须参与其中。符合医疗保健和医疗服务中心的管理要求是最低要求的一个切入点，但仍需要IPC协调者和所有临床或非临床的医务人员共同努力。只有采用明确的方法应对门诊IPC项目，预防和控制感染才能真正被实现。加强提供所需资源支持门诊IPC循证推荐的措施的执行，才可能改善患者预后和减少医院感染的传播风险。门诊手术部门（如门诊手术中心）完全有能力提供优质护理，这需要确保提供围术期护士有支持IPC项目执行的必要的资源，并且接受持续培训和有专业化发展。门诊手术医疗护理的IPC项目方面的不断努力，使得门诊手术医疗护理不断发展，所以IPC项目必须持续改进。 文献来源 Garrett JH Jr.A Review of the CDC Recommendations for Prevention of HAIs in Outpatient Settings[J].AORN J,2015,101(5):519-25; quiz 526-528. | 
